diagnostika kloubních poruch a poranění

Artroskopie jako čistě diagnostická metoda se užívá již jen vzácně v nejasných případech poškození měkkých struktur kloubu nebo pro odběr biopsie pro suspektní tumor či zejména revmatické onemocnění. Indikací je také poúrazový hemartros s klinickým podezřením na čerstvou lézi předního zkříženého vazu pro zjištění typu a rozsahu poranění vazu, na kterém závisí další terapeutický postup.

poranění menisků – meniskektomie, sutura menisku

Artroskopická resekce menisku je většinou částečná, omezující se na odstranění poškozené, nestabilní nebo interponované části menisku. Pouze při rozsáhlém nebo opakovaném poškození odstraňujeme meniskus v celém rozsahu, pak ovšem lze očekávat rychlejší rozvoj artrotických změn postiženého kloubu. Roztrženou část menisku verifikujeme háčkovou sondou. Poté speciálními klíšťkami odstraníme utrženou část a meniskovou lištu zabrousíme shaverem. Ponecháváme zarovnaný stabilní zbytek menisku. Zachování neporušené části menisku je důležité pro snížení zátěže chrupavky, ke kterému po odstranění menisku dochází.

V situacích, kdy u mladých jedinců trhlina probíhá těsně podél zevního okraje menisku, kde je ještě dostatečné cévní zásobení, lze provést suturu. Nejlepší výsledky mají sutury podélných ruptur do 8 týdnů od úrazu. K sutuře menisku jsou užívány nejrůznější techniky. Při sutuře technikou insid-out zavádíme dlouhé flexibilní jehly s vláknem portem do kloubu, prošíváme meniskus a kloubní pouzdro a steh uzlíme z miniincize zevně od kloubního pouzdra. Při technice outside-in zavádíme steh zvenku do kloubu dutými jehlami a opět uzlíme z miniincize. K sutuře se užívají nevstřebatelná či vstřebatelná (PDS) monofilní vlák- na. Nyní se dává přednost metodám all-inside, kdy užíváme speciální instrumentária a implantáty, které zavadíme do kloubu, prošíváme meniskus a steh tonizujeme přímo uvnitř kloubu.

Výhodou této metody je rychlost sutury a nižší riziko poranění nervů,

Po běžné meniskektomii nemocný odlehčuje o francouzských berlích do extrakce stehů, tedy 10 dní až 2 týdny. Po tuto dobu zatěžuje vahou končetiny s pokládáním končetiny na podložku. Šetrně rehabilituje rozsah pohybu a izometricky posiluje stehenní svalstvo. Po dvou týdnech přejde na plnou zátěž. Je možný rotoped. Sportovní zátěž je vhodná dle rozsahu výkonu a průběhu rehabilitace po 4 až 6 týdnech. Sutura menisku vyžaduje delší odlehčování a intenzivnější rehabilitaci.

náhrada předního či zadního zkříženého vazu

Nejčastěji k primární náhradě předního zkříženého vazu užíváme štěp z ligamentum patellae či v poslední době stále oblíbenější plastiku ze šlachy musculus semitendinosus a gracilis.

Nejprve verifikujeme lézi předního zkříženého vazu a shaverem odstraňujeme jeho zbytky na počátku i na úponu. Ošetřujeme případné poranění menisku. Poté z otevřeného přístupu odebereme extraartikulárně štěp z lig. patellae včetně bločků kosti z drsnatiny tibie a přední plochy pately, nebo šlachový štěp ze šlachy m. semitendinosus a m. gracilis. Poté pod artroskopickou kontrolou, za pomoci speciálního cíliče, vyvrtáme kanál v laterálním kondylu femuru a v tibii, do kterých protáhneme odebraný autotransplantát předního zkříženého vazu. Štěp ve správné pozici zajištujeme pomocí interferenčních šroubů, závěsu nebo pinů zavedených napříč kostěným kanálem. Šrouby mohou být titanové nebo vstřebatelné z polyglykanu, někdy v kombinaci s trikalciumfosfátem či hydroxyapatitem.

Operační technika při užití šlachy musculus semitendinosus a ev. musculus gracilis je pro pacienta šetrnější a méně bolestivá, s možností časnější rehabilitace.

Další možností je využití alogenního štěpu, zejména ligamentum patellae či šlachy m. tibialis anterior. Tato technika je vhodná spíše pro revizní operace.

ošetření defektů chrupavek, poruchy femoropatelárního kloubu

Artroskopicky ošetřujeme postižení chrupavky. Již vzniklé defekty u starších jedinců ošetřujeme paliativně egalizací okrajů defektu a odstraněním volných fragmentů chrupavky. Rozvlákněnou chrupavku ošetřujeme shaverem či radiofrekvenční sondou do hladka. U hlubších defektů užíváme kyretu či lžičku. U defektů 4. stupně pak musíme ošetřit spodinu defektu návrty nebo mikrofrakturami speciálním dlátkem nebo vrtákem s abrazí sklerotické kosti dna defektu. Je třeba obnažit cévní zásobení a pokusit se o zhojení defektu vazivovou jizvou, která při optimálně vedené rehabilitaci zátěže může metaplazovat ve vazivovou chrupavku.

Další variantou je mozaiková plastika, kdy vyplňujeme defekty autotransplantáty chrupavky odebranými i s částí subchondrální kosti z nezatěžované části kloubu a přenesenými do předvrtaných otvorů na dně defektu. Posledními trendy jsou transplantace juvenilní chrupavky či kultivované vlastní chrupavky, nebo různé kolagenové náhrady.

Uvolněné větší disekáty chrupavky u mladých jedinců je možno fixovat pomocí osteosyntetického materiálu.

V případě syndromu laterální hyperprese pately provádíme laterální release pately pomocí háčkové radiofrekvenční sondy.

odstranění kloubní výstelky – synovektomie

Synovektomie je odstranění kloubní výstelky kloubu. Hlavní indikací synovektomie je synovialitida při revmatoidní artritidě, a to zejména při její juvenilní formě. Artroskopická synovektomie se omezuje pouze na stratum synoviale. Je tedy vhodná pro časná stadia choroby, kdy výstelka není příliš zbytnělá a zánětlivé změny nepostihují stratum fibrosum kloubního pouzdra.

extrakce nitrokloubních volných tělísek

Volná tělíska, nazývaná kloubní myšky, vznikají kalcifikací synoviálních klků nebo z uvolněných částí chrupavky kloubního povrchu či menisků. Volná kloubní tělíska mohou blokovat pohyb v kloubu a poškozovat kloubní chrupavku. Po verifikaci a nalezení volného tělíska ho zachycujeme nejčastěji kocherem a vyjímáme je z kloubu.

discize jizev a plik

Synoviální pliky jsou synoviální záhyby. Jsou většinou asymptomatické, ale někdy působí obtíže. Discize pliky je jednoduchý artroskopický výkon indikovaný v případě nitrokloubních, obvykle poúrazových adhezí nebo při hypertrofii kloubních plik, které interferují s pohybem, omezují ho, případně vyvolávají bolest. V těchto případech pak pliku shaverem či radiofrekvenční sondou odstraňujeme.

• Diagnostická artroskopie
• Subakromiální dekomprese pro subakromiální impingement
• Artroskopická sutura ruptury rotátorové manžety
• Artroskopické řešení SLAP leze
• Artroskopická stabilizace pro recidivující luxace ramenního kloubu
• Artroskopie ramena pro tendinitidu dlouhé hlavy bicepsu
• Artroskopie ramena pro artrofibróza „syndrom zmrzlého ramena“

AS zápěstí je miniinvazivní výkon, při kterém z několika definovaných vstupů se provádí jednak diagnostika a jednak jednotlivé operační výkony. Výhodou tohoto přístupu je zejména menší poškození měkkých tkání ruky, jež v důsledku vede ke kratší rekonvalescenci a lepším pooperačním výsledkům.

Současné možnosti artroskopie zápěstí:

• Artroskopická synovektomie, indikovaná u zánětlivých kloubních onemocněních
• Artroskopické ošetření nestabilit zápěstí, jako následků poúrazových stavů
• Artroskopická sutura triangulárního fibrokartilaginozního komplexu
• Artroskopické odstranění ganglií
• Artroskopické ošetření pakloubů člunkové kosti
• Artroskopické artrodézy – pro degenerativní a poúrazové stavy zápěstí a kořenového kloubu palce ruky