ODBORNOSTI

Chirurgie ruky

Chirurgie ruky je obor, který kombinuje postupy chirurgické, ortopedické, neurochirurgické a plastické se zřetelem na anatomickou a funkční provázanost jednotlivých struktur na horní končetině, které je potřeba při léčbě respektovat. Zabývá se onemocněními degenerativními, revmatickými, nádorovými a řešením poúrazových stavů.

Na našem pracovišti poskytujeme komplexní léčbu zahrnující vyšetření pacienta specialistou v oboru, vyšetření zobrazovacími metodami, provedení operačního zákroku a zajištění následné pooperační péče včetně rehabilitace.

 

  • Artroskopie zápěstí
  • Rhizartróza
  • Morbus de Quervain
  • Lupavý prst (stenozující tendovaginitida, trigger finger)
  • Ganglion
  • Měkotkáňové tumory
  • Kostní tumory
  • Syndrom karpálního tunelu
  • Dupuytrenova kontraktura
Artroskopie zápěstí

AS zápěstí je miniinvazivní výkon, při kterém z několika definovaných vstupů se provádí jednak diagnostika a jednak jednotlivé operační výkony. Výhodou tohoto přístupu je zejména menší poškození měkkých tkání ruky, jež v důsledku vede ke kratší rekonvalescenci a lepším pooperačním výsledkům.

Současné možnosti artroskopie zápěstí:

  • Artroskopická synovektomie, indikovaná u zánětlivých kloubních onemocněních
  • Artroskopické ošetření nestabilit zápěstí, jako následků poúrazových stavů
  • Artroskopická sutura triangulárního fibrokartilaginozního komplexu
  • Artroskopické odstranění ganglií
  • Artroskopické ošetření pakloubů člunkové kosti
  • Artroskopické artrodézy – pro degenerativní a poúrazové stavy zápěstí a kořenového kloubu palce ruky


Rhizartróza

Definice: Rhizartróza je degenerativní postižení chrupavky kořenového kloubu palce ruky. Příčinou je genetická predisposice, přetěžování, nestabilita při hypermobilitě nebo sekundární forma artrózy jako následek zlomeniny v oblasti kloubu. Onemocnění se projevuje obvykle ve středním a vyšším věku, častěji jsou postiženy ženy.

Klinický obraz: Projevem onemocnění je mechanicky podmíněná bolest kořenové skloubení palce, nejprve při pohybu nebo zatížení, později se stává klidovou. Mohou být přítomny zánětlivé iritace, kloub bývá oteklý. Výsledkem může být addukční deformita palce. Postupně dochází ke ztrátě schopnosti vykonávat běžné činnosti – jako například otočení klíčem nebo otevření PET lahve. Snižuje se svalová síla, typická bývá věta „ já už v té ruce nic neudržím“.

Diagnostika: Při klinickém vyšetření je obvykle pozitivní tzv. „grind test“. Jeho podstatou je komprese postiženého kloubu, při které palpujeme jasnou krepitaci v oblasti kořenového kloubu, která bývá zároveň bolestivá. Základem vyšetřením je RTG snímek postiženého kloubu.

Terapie: Terapii rhizartrózy lze rozdělit na konzervativní a operační. Konzervativní terapie  je shodná s léčbou nodální osteoartrózy, začíná úpravou režimových opatření, snížením zátěže kořenového kloub palce, využívá se ortéza, která stabilizuje palec a v některých případech může pomoci, ale většinou omezuje pohyb palce. V případě iritované rhizartrózy lze využít intraartikulární obstřik depotního glukokortikoidem. V případě neúspěchu konzervativní léčby je indikována léčba operační. Indikací k chirurgické léčbě jsou obtíže pacienta a ne nález na RTG snímku. Operační postup závisí na míře poškození kloubu, na věku pacienta a předpokládaném zatěžování ruky. K řešení rhizatrózy se používá celé spektrum operačních výkonů od artrodézy, přes resekční artroplastiku až ke kloubní náhradě. V posledních letech nacházejí své místo i metody artroskopické. Volba výkonu vždy záleží na schopnostech, zkušenostech a současně i možnostech chirurga.


Morbus de Quervain

Definice: Toto onemocnění nebo také syndrom je způsoben stenosující tendovaginitidou šlach m. abductor pollicis longus a m.extenzor pollicis brevis v oblasti procesus styloideus radii.

Klinický obraz: Klinicky se toto onemocnění projevuje bolestivostí v oblasti processus styloideus radii. Častěji postihuje ženy, velmi často v posledním trimestru těhotenství, případně po porodu v době intenzivní péče o malé dítě, kdy dochází k přetěžování rukou jeho častým zvedáním a nošením.

Diagnostika: Typická je pozitivita Finkelsteinova testu, který vede k vyvolání obtíží pacienta při převedení ruky do ulnární dukce s palcem sevřeným do dlaně, kdy dojde k maximální iritaci postižených šlach.

Terapie: Konzervativní léčba spočívá ve zklidnění šlach prvního extenzorového kompartmentu – tedy ortéza s fixací palce ruky, NSA lokálně, eventuálně i celkově, studené obklady. Při neúspěchu obvykle vede k úlevě aplikace glukokortikoidů do prvního extenzorového kompartmentu. V případě recidivujících obtíží, kdy je úleva po obstřiku pouze krátkodobá, je možné indikovat operační řešení. Jeho podstatou je uvolnění obou šlach z extenzorového kompartmentu. Výkon se provádí obvykle v lokální anestezii. Při výkonu je vhodné identifikovat větev n. radialis superficialis, která obvykle přebíhá přes postižené šlachy.

Lupavý prst (stenozující tendovaginitida, trigger finger)

Definice: Onemocnění je způsobeno omezením a později úplným znemožněním pohybu šlach flexorů v místě jejich průchodu pod poutkem A1. Příčinou je zesílení šlachy, nebo přítomnost uzlíku ve šlaše v místě průběhu pod poutkem, které se stává relativně úzké a nedovoluje hladký pohyb šlach. Ztluštění šlach, obvykle jedné z nich, může nastat jejich prostým otokem, například v důsledku přetížení či opakovaného mikrotraumatu.

Klinický obraz: V časné fázi je bolest lokalizována do oblasti dlaně, nebo proximálního článku či PIP kloubu. Projevuje se jak při dotažení plné flexe, tak i při pasivním propnutí prstu. V pozdějších stadiích přistupuje jev zvaný zaskočení prstu. Po sevření ruky v pěsti není pacient schopen aktivní extenze postiženého prstu, pouze za pasivní dopomoci druhé ruky, přičemž dochází k bolestivému přeskočení. To je způsobeno překonáním relativně zúženého poutka relativně ztluštělou šlachou.  Tento jev může být v počátečních stadiích zřejmý pouze ráno a po rozcvičení ustoupí, v pokročilých stadiích se může pacient dostavit s prstem zablokovaným ve flexi, který není schopen pro bolest převést do extenze. K rozvoji lupavého fenoménu může docházet na všech prstech včetně palce ruky.

Diagnostika: Určení diagnózy lupavého prstu je možné na základě klinických příznaků, odběru relevantních anamnestických dat a palpačního vyšetření dané lokality.

Terapie: V časné fázi je vhodné zkusit aplikaci glukokortikoidu do šlachové pochvy, což ve většině případů vede k úlevě obtíží. Při dočasné úlevě je možné obstřik opakovat v intervalu 6 týdnů, nejvýše pak třikrát. Je vhodné se vyvarovat aplikace glukokortikoidu přímo šlachy, což by mohlo vést k její degeneraci s následnou rupturou. Při neúspěchu konzervativní léčby navrhneme pacientovi operační řešení, jehož podstatou je protětí poutka A1. Výkon provádíme z drobné příčné incise v lokální anestezii, při výkonu se musíme vyvarovat poškození digitálních cév a nervů.

V pooperačním režimu je nutné pacienta informovat o nutnosti opakovaných denních cviků spočívajících v opakovaném dotažení a setrvání prstů v plné flexi a extenzi jako prevenci rozvoje šlachových adhezí.

Ganglion

Definice: Ganglion je pseudocysta vyplněná mucinozní hmotou, která se nejčastěji vyskytuje v oblasti radiální a volární plochy zápěstí, v oblasti lunata, v oblasti poutek A1 flexorových šlach a v oblasti PIP a DIP kloubů. Její obvyklou příčinou je chronické dráždění v oblasti karpálních kůstek (nestability zápěstí, chondrální léze, incipientní či pokročilé artrotické stavy), chronické tenosynovialitidy (m.de Quervain, trigger finger) a artrotické změny v oblasti PIP a DIP kloubů.

Klinický obraz: Zduření velikosti od několika mm do velikosti několika cm, obvykle tuhé, na pohmat často bolestivé a v případě souvislosti se šlachovými pochvami posunlivé, jinak nikoliv. Poměrně zásadní je klinický údaj, že se mění velikost útvaru (často v závislosti na zatížení)

Diagnostika: V případě typického výskytu snadná, při provedení punkce evakuace mucinozních hmot. RTG je obvykle negativní, nicméně existují i případy nitrokostních ganglií (obr. 41.), které mohou komunikovat výchlipkou směrem extraartikulárně. MR je z hlediska diagnostiky a velikosti přínosná.

Léčba: Vždy záleží na vyvolávající příčině. Samotná exstirpace ganglia obvykle nestačí, je vždy riziko recidivy výskytu. Pokud se zdaří ošetřit vyvolávající příčinu k recidivám obvykle nedochází. V případě šlachových ganglií se obvykle provádí uvolnění šlachy z kompartmentu a tenosynovektomie. V případě zápěstních ganglií je vhodným vyšetřením artroskopie s diagnostikou příčiny vzniku a následně i odstranění synovialitidy vedoucí ke vzniku ganglia.

Mekotkáňové tumory

Definice: Měkotkáňové tumory v oblasti zápěstí a ruky jsou relativně častým onemocněním, nicméně jejich četnost nedosahuje výskytu ganglií. Teoreticky mohou postihovat veškeré měkké tkáně (fibromy, dermatofibromy, lipomy, leiomyomy, rabdomyomy, hemangiomy, nádory synoviální a neurogenní). Nejčastější z nich je pravděpodobně obrovskobuněčný nádor za šlachové pochvy (náleží do skupiny synoviálních tumorů).

Klinický obraz: Měkké, posunlivé zduření, obvykle nebolestivé, pomalu rostoucí.

Diagnostika: Klinické vyšetření, RTG má smysl pouze v rámci diferenciální diagnózy, přínosná bývá MR.

Léčba: Chirurgická, většinou provedena okrajová excise.

 

Kostní tumory

Definice: Nádory kostí mohou být benigní či maligní, v případě ruky jsou maligní nádory a metastázy vzácné. Nádory kostní mohou vznikat z jednotlivých stavebních prvků kosti, nicméně nejčastěji se setkáváme s enchondromy, s obrovskobuněčnými nádory kosti a osteoidními osteomy. Zvláštností v oblasti ruky je glomus tumor, což je benigní cévní nádor .

Klinický obraz: V případě enchodromu se obvykle setkáváme s rozšířením kontury článku prstu, které je obvykle nebolestivé (obr.42.). V mnoha případech je diagnóza určena po vzniku zlomeniny v oblasti tumoru. U osteoidního osteomu je typická noční bolestivost, která specificky ustoupí po podání kyseliny acetylsalycilové, i když nereaguje na jiná středně silná analgetika (tzv. acylpyrinový test). Glomus tumor je charakteristický výraznou bolestivostí při změně teploty (zejména v reakci na chlad) a palpační citlivostí při relativně malém často klinicky nezjistitelném nádoru, který bývá uložen v oblasti distálního článku pod nehtovým lůžkem. Vzhledem k jen nezřetelnému klinickému nálezu končí tito pacienti, při neznalosti uvedené jednotky ošetřujícím lékařem, nezřídka na psychiatrickém oddělení.

Diagnostika: V případě enchodromu  je dostatečný RTG snímek. U osteoidního osteomu bývá složité nalézt tzv. nidus, přínosná bývá scintigrafie a MR, eventuálně CT. U glomus tumoru bývá pozitivní MR a angiografie.

Léčba: V případě enchodromu je standardem exkochleace tumoru a spongioplastika dutiny. U ostatních se obvykle provádí bloková resekce

Syndrom karpálního tunelu

Definice: Komprese nervus medianus v karpálním tunelu jed daleko nejčastějším úžinovým syndromem. Vyšší syndrom je podmíněn věkem, malou tělesnou výškou, ženským pohlavím a zčásti i vrozeně menšími rozměry karpálního tunelu. Spodinu a stěny karpálního tunelu tvoří zápěstní kůstky uspořádané do oblouku, stropem je retinakulum flexorum. Nerv probíhá pod stropem tunelu společně s devíti šlachami flexorů prstů a palce. Průměr karpálního tunelu se zmenšuje při flexi v zápěstí.

Klinický obraz: Anamnesticky si nemocní stěžují na parestezie prstů ruky, dlaně a někdy i předloktí. Jako patognomické se udává noční buzení pro brnění ruky s úlevou po rozcvičení, a to nejméně dvakrát týdně. Při progresi bývá již noční brnění častější, úlevové manévry je potřeba provádět delší dobu a mají již nekonstantní efekt. Rozvíjí se hypestezie s maximem výskytu v ranních hodinách.

Nemocní mají pocit otoku prstů a ruky. Objevuje se neobratnost prstů ruky při náročných jemných úkonech, zejména domácích pracích. Častý je i výskyt bolestivých parestezií. Úbytek svalové síly a rozvoj atrofií se může vyvíjet nepozorovaně a nemocný s pokročilými atrofiemi na ně bývá upozorněn až lékařem při vyšetření.

Diagnóza: K průkazu se při vyšetření používají různé manévry provokující parestezie. Pokud lékař provedena vydatnou flexi v oblasti karpu, mohou se provokovat parestezie dlaně a prstů ruky. Při Phalenově manévru si nemocný sám provede flexi v zápěstí tím, že přiloží k sobě hřbety ruky. Přímá komprese nervus medianus prsty lékaře, poklep na karpální tunel při extenzi ruky (Tinelův příznak) a ischemizace ruky pomocí manžety tonometru provokují parestezie v inervační oblasti nervus medianus. Výskyt falešně pozitivních i falešně negativních příznaků je však značný. Objektivní potvrzení tohoto syndromu vždy dá až jehlová EMG.

Terapie: Konzervativní léčba spočívá v podpůrné léčbě – tzn. antiedematika typu Aescin, vitamíny skupiny B. Součástí léčby by mělo být i snížení zatížení ruky, což však často není možné, zejména u pacientů v aktivním věku. V některých případech má pozitivní efekt přikládání ortézy na noc v lehké extenzi zápěstí. Injekce glukokortikoidů do karpálního tunelu vede k úlevě, která obvykle nemá příliš dlouhého trvání.

Pokud není konzervativní postup účinný, přetrvávají senzitivní a případně i motorické příznaky a tomu odpovídá i nález na EMG, pak je indikováno operační řešení. Smyslem operace je protnutí ligamentum carpi transversum podélně a tím uvolnit tlak na struktury pobíhající tunelem. Současně s revizí dříve prováděná neurolýza nebo epineurotomie neměly statistický význam pro výsledek operace. Operace se obvykle provádí v lokální anestezii, lze ji provést klasicky, z miniincise (obr. 43.), či endoskopicky. Každý postup má své výhody i nevýhody, a vždy záleží na zkušenosti chirurga.

Syndrom Guyonova kanálu

Definice: Ulnární nerv je obvykle komprimován v oblasti kubitálního tunelu v oblasti lokte, komprese v oblasti zápěstí je méně častá.

Klinický obraz: Klinický obraz se může lišit dle místa komprese nervu – vzhledem k anatomickému průběhu je možná komprese čistě motorické větve, čistě senzorické nebo obou. Pacient si stěžuje na parestezie v oblasti IV a V prstu, motoricky bývá oslabení tvorby vějíře z prstů, v pokročilejších případech bývá viditelná atrofie interoseálních svalů a adduktorů thenaru. Pacient si dále stěžuje na horší šikovnost prstů ruky. Pokud je hypestezie i na dorzální straně V prstu, je pravděpodobně místo komprese nad zápěstím (senzorická větev pro dorzum zápěstí a prstů odstupuje nad zápěstím).

Diagnostika: Základem diagnostiky je provedení EMG. V některých případech je příčinou vzniku ganglion v oblasti Guyonova kanálu, který může být zobrazen na MR. Konzervativní léčba spočívá v podpůrné léčbě – antiedematika, vitamíny skupiny B. Při progresi onemocnění je indikováno operační řešení, jehož podstata je uvolnění nervu v oblasti kanálu. Výkon lze provést jak ve svodné, tak i celkové anestezii, je však náročnější nežli uvolnění karpálního tunelu.

Dupuytrenova kontraktura

Definice: Dupuytrenova kontraktura je idiopatické onemocnění, kdy se v dlani ruky vytváří nová vazivová tkáň ve formě uzlů a pruhů (obr.A1). Toto onemocnění již popsali Plater (1614), Cline (1777) a Cooper (1822), ale až baronu Guillaume Dupuytrenovi (1832) byly připsány zásluhy za „objev“ této nemoci. Jako první totiž o nemoci přednášel a pokoušel se ji operovat. Tato tkáň se vytváří ve vrstvě mezi kůží a palmární aponeurózou. Toto onemocnění bývá označováno jako zkracování šlach, nicméně je třeba podotknout, že šlachy při tomto onemocnění nejsou postiženy.

Klinický obraz: V dlani a na dlaňové straně prstů ruky se vytváří hmatné vazivové uzlíky a pruhy, které se postupně zkracují a omezují natažení prstů ruky. Typické je postižení IV a V paprsku, nicméně postižen může být kterýkoliv prst včetně palce (obr. 49.).

Léčba: V počátečních stadiích lze použít dlahování a injekce kortikoidů do oblasti pruhů, nicméně efektivita tohoto postupu je sporná. Další možností konzervativní léčby je použití enzymu kolagenázy Clostridium histolyticum. Tato látka se injekčně vpravuje do kontrahujícího pruhu fibromatózy a po 24 hodinách se provede manuální natažení prstu, při kterém dojde k přerušení pruhu a k uvolnění kontraktury. Nevýhodou je finanční náročnost tohoto postupu, a dále to, že fibrózní uzly zůstávají beze změn.

V případě že onemocnění omezuje funkci ruky je indikováno operační řešení. Je vhodné podotknout, že čím je kontraktura prstů pokročilejší, tím je poté výkon komplikovanější jak pro pacienta, tak i pro operatéra. Postupná progrese kontraktury může vést až k úplnému zavření ruky a tím i ztrátě její funkce. Operační výkon s provádí obvykle ve  svodné anestezii (zápěstním bloku) a v bezkrví. Cílem operace je odstranění kontrahujících fibrózních pruhů a uzlů, a dále uvolnění flekčních kontraktur v oblasti kloubů prstů ruky, často s nutností uvolnění kloubního pouzdra.

Jak se k nám dostanete?

Sídlo

Sídlem Klinického centra ISCARE a.s.
je výšková budova v Praze 9
Libni v přímém sousedství O2 Areny.

Prohlédněte si jak to u nás vypadá z pohodlí domova, podívejte se na povedenou virtuální prohlídku Klinického centra ISCARE.

Virtuální prohlídka

Cesta k nám

Autem – do Ulice Českomoravská s možností parkování v Galerii Harfa

Metrem – 5 minut pěšky ze stanice metra Českomoravská

Tramvají – č. 8 a 25 do stanice Multiaréna Praha

Vlakem – 9 minut pěšky ze stanice Nádraží Libeň