Inkontinence: Nechtěný únik moči by neměl být tabu

Inkontinence moči je nechtěný únik moči, který pro pacientku přestavuje intimní a společenský problém a ovlivňuje kvalitu života. Dle charakteru obtíží a jejich vzniku rozlišujeme několik základních typů inkontinence:

• Stresová inkontinence vzniká v souvislosti se zvýšením nitrobřišního tlaku typicky při kašli, kýchnutí, poskoku, sportu, smíchu, zvednutí břemene a dalších aktivitách. Je způsobena uvolněním podpůrného vaziva pod močovou trubicí, často souvisí i s poklesem poševní stěny nebo snížením funkce svěrače močové trubice.
• Urgentní inkontinence vzniká zejména při zvýšené pohotovosti močového měchýře k vyprazdňování, často je součástí tzv. OAB syndromu (hyperaktivního měchýře). Projevuje se velmi častým nucením na moč – urgencí s navazujícím, ale i samovolným únikem moči. Tyto stavy ovlivňují negativně i celkovou kvalitu života, vzhledem k opakované náhlé nutnosti močení a obavě z tzv. donesení na toaletu, které je často problematické. Ženy navíc z obavy omezují i pitný režim, což vede často ke snížení kapacity močového měchýře a prohloubení těchto obtíží. 
• Smíšená forma inkontinence je poměrně velmi častou u žen v období kolem a po menopauze, kdy se uplatňují v různé míře současně stressová i urgentní složka. V těchto případech je nutné zaléčení urgence léky a současně naplánovat odpovídající léčbu stressové inkontinence konzervativní nebo operační léčbou.  

Inkontinence moči postihuje ženy všech věkových skupin, nejvíce však po porodu, v menopauze a ve stáří. Příčiny mohou být různé a velmi často jde o kombinaci více faktorů. Mezi nejčastější příčiny patří již těhotenství, kdy zvětšená děloha vytváří tlak na močový měchýř a průběh porodu, kdy může dojít k oslabení či poranění svalů pánevního dna. Mezi rizikové faktory se řadí i dlouhodobě zvýšená pracovní zátěž se zvedáním těžších břemen, nadváha a obezita, věk, genetické vlohy se zvýšením poddajnosti vazivové tkáně a některá interní onemocnění jako astma, chronický kašel či chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN). Většinově se tedy uplatňují faktory vedoucí k oslabení podpory močové trubice a činnosti jejího svěrače, včetně oslabení svalstva pánevního dna, které jsou společné i pro vznik sestupu pohlavních orgánů.     

Další příčinou mohou být i neurologické poruchy ovlivňující přenos nervových vzruchů a reflexů mezi mozkovými centry a močovým měchýřem, jako například, Parkinsonova nemoc, poranění míchy, roztroušená skleróza, cévní mozková příhoda nebo výhřez meziobratlové ploténky. U některých žen se uplatňují i nežádoucí účinky některých léčiv, jako například některá diuretika (močopudné léky) nebo některé léky na vysoký tlak, sedativa na zklidnění nebo léky na deprese. Zejména v období menopauzy trpí řada žen pro nedostatek estrogenů opakovanými infekcemi močových cest a urgencí, tedy častým nucením na moč včetně samovolných úniků. 

Vnímání závažnosti úniků je velmi individuální, a tak se v praxi setkáváme jak se ženami, které mají snahu o řešení již při zcela ojedinělém prvním úniku, tak s těmi, které nechtěné úniky obtěžují i řadu let. U pacientek s dlouhodobými obtížemi se setkáváme často se studem a obavou z řešení tohoto intimního problému, ale i s názorem, že mírný únik je v určitém věku normální. Ve většině případů se na nás obracejí ženy po 3-4 letech se stupňujícími se obtížemi. Vzhledem k současným možnostem diagnostiky a léčby inkontinence moči, je třeba, aby se pacientky neostýchaly o svých obtížích promluvit, ať už se svým, praktickým lékařem nebo se svým gynekologem v rámci preventivní kontroly, nebo se přímo obrátit na pracoviště se specializovanou urogynekologickou poradnou, jako je třeba Centrum gynekologie ISCARE. 

• Konzultace s lékařem: Pro zjištění závažnosti inkontinence moči je vždy důležitá otevřená komunikace mezi lékařem a pacientkou. V rámci vstupního rozhovoru se vždy zaměřujeme na podněty vedoucí ke zhoršení obtíží a na významná anamnestická data, která nám pomáhají objasnit příčiny úniků moči. Důležité jsou zejména údaje o těhotenstvích a průběhu porodu, včetně váhové kategorie novorozence. Zajímáme se o předešlé operační zákroky zejména v gynekologické oblasti a úrazy a operační výkony v oblasti bederní páteře. Významná je i přítomnost některých interních onemocnění stejně jako medikace v souvislosti s psychickými obtížemi, sledujeme i pracovní zátěž pacientky.
• Gynekologické vyšetření: Následuje standardní gynekologické vyšetření se zaměřením na uvolnění pánevního dna a přední stěny poševní s podporou močové trubice.
• Ultrazvukové vyšetření: Doplňuje a upřesňuje zjištěný nález a na základě něj také vyhodnocujeme pohyblivost močové trubice v klidu a při tlaku.
• Urodynamické vyšetření: Pro bližší vyhodnocení činnosti močového měchýře a stavu svěrače močové trubice provádíme i urodynamické vyšetření. Po zavedení tenké cévky do močového měchýře hodnotíme tlakové a objemové parametry v oblasti močového měchýře a močové trubice při naplňování a vyprazdňování měchýře, v klidu a při zakašlání.
• Léčebný plán: Získané informace nám společně s ostatními zjištěnými údaji pomáhají individualizovat přístup a vytvořit optimální léčebný plán.     

Časné formy úniků moči stresového charakteru, tedy při zátěži, lze léčit i konzervativně prováděním tzv. Kegelových cviků, cílenou fyzioterapii a rehabilitaci pánevního dna moderně i s využitímelektrostimulace. Pro úspěch konzervativní léčby je vždy rozhodující stupeň závažnosti obtíží a včasné i preventivní cvičení u rizikových pacientek. Jsou to zejména ženy po opakovaných porodech větších plodů, ženy s fyzicky namáhavou prací se zvedáním břemen, ženy v období kolema po menopauze. Ohroženou skupinou mohou být pacientky trpící chronickým kašlem při interních onemocněních – CHOPN, astma, reflux atd.            

Kegelovy cviky jsou jednoduchá cvičení zaměřená na posílení svalů pánevního dna podporujících močový měchýř, poševní stěny, dělohu, i konečník. Jsou vhodné pro prevenci i léčbu řady obtíží, které oslabení pánevního dna provázejí, jako například: inkontinence moči, uvolnění poševních stěn po porodu nebo v menopauze, či pokles pánevních orgánů. Cvičení vede ke zlepšení činnosti svalů dna pánevního se zvýšením kontroly nad močovým měchýřem i vyprazdňováním stolice. Současně podporuje i sexuální zdraví zvýšením vnímavosti při pohlavním styku.  

Pro posílení svalstva pánevního dna doporučujeme Kegelovy cviky, které se může snadno naučit každá žena a používat je jak preventivně, tak léčebně i v rámci běžných denních aktivit. 

Kegelovy cviky je nutné správně používat a soustředit se na správnou skupinou svalů. Posilujeme svaly, které používáme vědomě při snaze zadržet moč nebo únik plynů či stolice. Cílené zadržení moči při močení využijte jen poprvé k rozpoznání správné svalové skupiny, kterou je třeba posílit. Následně již cvičení provádějte bez souvislosti s močením. (Provádění při močení může vést k podráždění močového měchýře se zhoršením stavu). Současně si představte, že zadržujete i únik plynů z konečníku při nadýmání. Svaly, které se takto aktivují, jsou právě ty, na které se cvičení zaměřuje. Při cvičení lze využít tento postup: 

• Před prvním cvičením poznejte a vnímejte správné svaly (viz výše).
• Cvičení je nejlepší začít vleže, po získání zkušenosti je možné cvičit v sedě i ve stoje. 
• Stáhněte svaly dna pánevního (jako byste zadržovala moč).
• Stažení držte po dobu 3-5 vteřin s následným uvolněním na stejnou dobu. 
• Opakujte 10krát až 15krát v jedné sérii, ideálně 2krát až 3krát denně. 

Pro správné provedení je třeba přirozeně dýchat, nepoužívat ostatní svaly hýždí, břicha nebo stehen a zaměřit se jen na pánevní dno. Pro dosažení efektu je důležitá i trpělivost, výsledky se dostavují obvykle za 4-6 týdnů. 

Dle aktuálního nálezu a charakteru obtíží též doporučujeme léčebnou fyzioterapii pánevního dna, dle vybavení pracoviště i s možností například elektrostimulace v oblasti pánevního dna.   

Operační léčba inkontinence moči by měla navazovat na časnou konzervativní léčbu zahrnující cílenou fyzioterapii a rehabilitaci pánevního dna. Významnou součástí předoperační léčby je i léčba zvýšené aktivity močového měchýře. Tato tzv. urgence se projevuje zvýšenou pohotovostí močového měchýře k vyprazdňování i malé náplně a ženy obtěžuje častým nucením na moč jak ve dne, tak i v noci, kdy brání v plnohodnotném spánkovém odpočinku. Stav tzv. hyperaktivního měchýře omezuje výrazně ženy v rámci běžných denních aktivit a představuje pro pacientku i snížení kvality života. Časná diagnostika umožňuje nasazení vhodné lékové léčby, která je v současné době k dispozici.  

Operační léčba je vhodná zejména pro pacientky s tzv. stresovou formou úniků moči (SUI - stress urinary incontinence) tedy únikem při kašli, kýchnutí, smíchu, zvednutí břemene, sportu ale i při menším pohybu, tedy v závislosti na určitém fyzickém podnětu. Pokud závažnost těchto úniků přesáhne možnosti konzervativní léčby a zjistíme objektivní příčinu, například výrazné snížení činnosti svěrače močové trubice nebo nadměrnou pohyblivost (hypermobilitu) močové trubice indikujeme operační léčbu inkontinence moči.

V rámci operační léčby inkontinence moči nabízíme pacientkám převážně tzv. minimálně invazivní metody zavedení antiinkontinenční pásky- tzv. uretropexe.Metody TOT a TVT dnes představují nejvíce efektivní zákroky v léčbě inkontinence moči s dlouhodobým efektem. V oblasti urogynekologické operativy se zabýváme významně operační léčbou poklesu (descensu a prolapsu) pánevních orgánů a defektů pánevního dna. Zde využíváme jak pokročilých laparoskopických technik, tak postupů s využitím závěsných implantátů ke stabilizaci pokleslých poševních stěn. Tyto metody využíváme i v kombinaci s klasickými plastikami poševních stěn eventuálně i s odejmutím dělohy z poševního přístupu. Spojení moderních a klasických postupů zlepšuje výsledky operací a přináší zlepšení kvality života našich pacientek. 

Principem operační léčby inkontinence s použitím antiinkontinenční pásky - tzv. uretropexe(TOT, TVT) je zavedení pásky napříč pod močovou trubici. Při pohybu močové trubice směrem dolů při kašli nebo jiném zvýšení nitrobřišního tlaku se močová trubice stlačí o pásku a nedojde tak k nechtěnému úniku moči. Operace probíhá v krátkodobé celkové anestézii přímo na klinice ISCARE. Při použití metody tzv. uretropexe (podpory močové trubice páskou – TOT,TVT) je z malého řezu pod močovou trubicí a dvou vpichů na dolním okraji třísel zavedena poševní cestou antiinkontinenční páska. Po nastavení její správné polohy a napětí je poševní stěna ošetřena vstřebatelnými stehy a obvykle ponecháváme pacientce močovou cévku do ranní vizity. Následně probíhá během dopoledne kontrola močení a poté je pacientka propuštěna domů do domácí rekonvalescence.

Obvykle doporučujeme pacientkám režim pracovní neschopnosti cca 2 týdny s doporučeným omezením zvýšené námahy ještě do cca 5 týdnů. Nutné je omezení zvedání těžších předmětů, omezení sportovní zátěže, koupání a pohlavního styku v tomto období. Důvodem omezení zátěže je podpora vhojení pásky bez jejího posunu, či vzniku hematomu (krevního výronu) v jejím průběhu. 

Průběh hojení lze ovlivnit dodržováním pooperačního režimu dle detailního poučení ošetřujícího lékaře. V časném pooperačním období doporučujeme častější močení s omezením tlaku na močový měchýř a zamezení přeplňování měchýře průběžným pitným režimem. Obvykle doporučujeme pacientkám režim pracovní neschopnosti cca 2 týdny s doporučeným omezením zvýšené námahy ještě do cca 5 týdnů. Nutné je omezení zvedání těžších předmětů, omezení sportovní zátěže, koupání a pohlavního styku v tomto období. Důvodem omezení zátěže je podpora vhojení pásky bez jejího posunu, či vzniku hematomu (krevního výronu) v jejím průběhu.V rámci pooperační kontroly za 2-3 týdny po zákroku je pacientka informována o průběhu hojení a vhodném režimu.    

Pokud žena trpí úniky moči, může i úprava jídelníčku a pitného režimu pomoci. Některé potraviny a nápoje působí na močový měchýř dráždivě, mohou oslabit jeho kontrolu nebo zvyšují produkci moči. Z těchto důvodů doporučujeme omezit nebo vynechat tyto potraviny a nápoje: káva, silný čaj, energetické nápoje, cola obsahující kofein působí močopudně a dráždivě na močový měchýř, podobně mohou působit i některá umělá sladidla.  Alkohol – vína, pivo, tvrdý alkohol – snižuje kontrolu močového měchýře. Kořeněná jídla – pálivé omáčky, kari, chilli, pepř, při vylučování do moči mohou dráždit sliznici močového měchýře a zhoršit příznaky urgence.Kyselé ovoce a džusy – citrusy přítomností kyselin též působí dráždivě. Současně je vhodné dodržování pravidelného pitného režimu, protože i dehydratace moč koncentruje, a ještě víc močový měchýř stimuluje. 

Problematice léčby inkontinence moči, sestupu pánevních orgánů a defektů pánevního se věnuji přes 20 let, ale již v počátcích mé praxe jsem měl možnost získávat zkušenosti s operační léčbou z vaginálního-poševního přístupu, která tvoří i dnes základ urogynekologické operační léčby. Ve většině případů se snažíme využít možnosti minimálně invazivní chirurgie (laparoskopie), ale využíváme i klasické postupy z poševního a otevřeného přístupu (laparotomie) dle charakteru nálezu. 

Děkujeme za rozhovor. Více informací o gynekologii ISCARE.